Państwo, NFOZ ... i w tle senator Grodzki

Opinię publiczną części społeczeństwa tej nie uległej totalnej negacji wszystkiego – pod hasłem; „byle by było jak było” – oburzają nie tylko czyny z przeszłości lecz i obecne zachowania Marszałka Senatu Tomasza Grodzkiego. Unika on skonfrontowania się z poważnymi zarzutami korzystając ze swej pozycji. Aż żenada. Cokolwiek by nie powiedzieć – pan III-ci - ze swego punktu widzenia - jest skuteczny. A, że sam z swymi kolegami i Senatem zachowuje się jak postać szatniarza z filmu S. Barei, to też i owe byty czyni równie smętnie ośmieszonymi.
Dla ułatwienia zostawmy na marginesie Kodeks Honorowy i pojęcie zdolności honorowej.

W tym tekście proponuję by nie zajmować się analizą postawy – w końcu – nie byle kogo – osoby ze szczytów by się wydawało elity, co raczej należy jak sądzę zatrzymać się nad prostym pytaniem. Brzmi ono wprost – co leży u podstaw samej możliwości takiego zachowania i powstania problemu. Łapówkarstwo jest znane od wieków, to dziś zyskuje wprost akceptację społeczną w uznaniu, że to jakiś prawie nieuchronny mechanizm Cechy osobowe konkretnego człowieka w tym zakresie - to jedno, jednak sama możliwość ich wykorzystania powinna zastanowić. Jest widać coś co powoduje uwolnienie hamulców i daje bezkarność. Senatowi w końcu jakoś nie wstyd.
Co to takiego? I nie tyle w ogóle, co też działa w konkretnej sferze. o której mowa – w służbie zdrowia. Sprawy persony – zostawmy jako domenę ewentualnych zainteresowań osób różnych specjalności medycznych. Zajmijmy się tylko pytaniem co leży u podstawy ułatwienia i co tu nie mówić – cichej akceptacji procedury – dawania i brania. Ta obiegowo bywa uznawana może nawet nie tyle za właściwą, co jakoś ustaloną i prawie zasadną wręcz konieczną a mało wstydliwą, wpadającą w rutynę metodę funkcjonowania. Nawet koledzy klubowi tego pana, chyba nie oceniają przypadku jako szkodliwego dla partii skoro stosują zasadę Neumana. Najwyraźniej też chyba oceniają, że przy wyczynach innych prominentnych figur ich środowiska i wobec powszechności procederu wyczyny tego pana to mizerota. Wysuwają jeszcze jeden argument. Mówią mniej więcej tak - nie ma się co człowieka czepiać – działania wobec niego są wprost polityczne, a jeśli już, to – w końcu każdy lekarz uchodzący w szeptanej opinii za lepszego, sprawny operator, dostaje od pacjentów jakieś kubany zwane dowodami wdzięczności. I nie zauważają nawet, że to następny logiczny schodek. Tak argumentujący nie zważają przecież na zasadniczą różnicę – wdzięczność po wykonaniu przysługi, czy pracy – nawet być może uratowanie życia - a wplata na poczet jej wykonania.
Skąd bierze się sam proceder, na który tylko jedni zupełnie, inni bardziej a drudzy są mniej odporni?
Demoralizująco rozpowszechnione przyzwyczajenie umocnione praktyką rodem z PRL u – tylko ryby nie biorą – składa się z przyjęciem myślenia, że pobory np. kelnera mogą być niziutkie – bo przecież i tak ten sobie dorobi – napiwkami. I tak dochodzimy do następnej przesłanki obok słowa wpłata (komu i za co?) - traktowania statusu lekarza słowem dorabianie. Fakt. Są tacy, którzy by chyba dopłacali za pozostanie na etacie – w szpitalu, dostarczycielu dostępu do narzędzi i infrastruktury oraz do klienta – dawcy – ale już w gabinecie prywatnym.
Wypada sięgnąć głębiej. Ktoś daje i ktoś bierze - i jest to przez obie strony jakoś akceptowane. Przez stronę dającą wpłata jest zakładana jako wręcz konieczność. Ten kto bierze – cóż - jest zaradny, umie się ustawić, uplótł sobie sieć korzystając z formalnej pozycji traktowanej jako źródło fruktów a dopiero na końcu – tak, ma umiejętności. Dla biorącego pozycja i uwolnienie zahamowań widać może być traktowana jak uprawnienie do przekraczania prawa. Dający z kolei uważa, że bez dania nie będzie skutecznie leczony. Podają tu następne dwa ważne słowa - uprawnienie i leczony. Uprawnienie - udzielenie prawa do czegoś do czego inni czynić prawa nie mają. Leczony – jak? to bywa rzecz subiektywnej oceny podlegająca i sile famy (ten to jest dobry - tak mówią) i tytulatury –(prof. – to musi być dobry).
Oba słowa w rozwinięciu wiec mówią – to działa systemowo. Co to znaczy system – tu zarządzania czy organizacji służby zdrowia
Można powiedzieć - też mi odkrycie.
Skoro jednak to powiedzenie nic jest niczym nowym to skoro było reform – podobnie jak i w Nauce – bez liku i jakoś funkcjonalnie mało co się zmieniato widać dotykały one tylko procedur a nie istoty rzeczy bo jak widać – nie przyniosły skutków. Jest jasne - rzecz dotyczy i systemu i postaw ludzi.
Czyli system i ludzie.
Samo słowo system jest na tyle ogólnikowe, że nie jest zbyt lubiane, niemniej jak inaczej nazwać – jaki by on nie był – ogólnie stosowany sposób organizacji działania danej dziedziny – tu służby zdrowia.
Zostańmy więc przy tym słowie – system. Mówmy o zasadach działania systemu.
Na przykład w nauce – po zapanowaniu komunistów, zaprowadzono ręczną, administracyjną a więc pozostającą pod kontrolą polityczną dystrybucję środków finansowych i po odesłaniu do lamusa niezależności myśli, swobody wypowiedzi i po zapewnieniu wpływu na awanse zawodowe – po profesurę włącznie, opanowano też formowanie elity poprzez jej psucie dodatkiem pseudoelity a naturalne odtwarzanie takiej mieszanki tylko ją dalej degenerowało.
Zbliżoną zasadę najwyraźniej zastosowano w służbie zdrowia.
Ręczne administracyjne sterowanie środkami i oderwanie oceny wyników pracy od jej jakości dały kontrolę nie tylko nad sterowaniem opieką zdrowotną lecz też uczyniły z niej dobro dostępne też w szarej strefie. Przysięga Hipokratesa, tak naprawdę, stała się mniej ważna niż dyktat tworzonych warunków. Systemowo właśnie ją wyłączono na rzecz przewagi praw – czy rynku? Nie – dyktatu administracji czyli decyzji przy biurkach. Skutku jakby się już nie zauważa w kontekście przyczyny – ręcznego sterowania i panowania administracji nad lekarzem. Nie na darmo też przywołałem przykład nauki – bo to w niej następowała i następuje nadal promocja czyli też tworzenie i odtwarzanie elity świata lekarskiego. Nie oznacza to oczywiście kwestionowania z zasady i ogólnie kompetencji elity medyków, jednak ten sposób podejścia do uzyskania pozycji formalnej promował i nadal promuje konkretne postawy. W konsekwencji - niektórzy lekarze mogą leczyć jakby prywatnie, lecz nie angażując prywatnych środków, własnej infrastruktury. Właśnie ci – niektórzy. To dlatego onegdaj stały się tak niewygodne Kasy Chorych – nie tylko odbierały narzędzia parawładzy urzędnikom lecz też ingerowały w ów system wspomagający działania w szarej strefie. W Kasie pieniądz wędrował wprost za chorym. To były w dużej mierze jego pieniądze. Dziś idą one do wspólnego kotła a z niego urzędnik je wyjmuje – według własnych wyobrażeń. Ukochana metoda socjalistów
I tak jest utrzymywana struktura administracyjnego zawiadowania służbą zdrowia.
W zakresie ochrony zdrowia kontrolą administracyjną objęto działania lekarskie. Przysięga Hipokratesa – jak już powiedziano - stała się mniej ważna niż pozyskiwanie środków – rozdzielanych ręcznie – pod kontrolą administracyjną I tak, od czasów zaprowadzenia uspołeczniania życia, jak to komuna nazywała, niezmiennie i to do dziś tyle, że pod innymi nazwami - mamy nie lekarzy a usługodawców i nie pacjentów, osób leczonych a usługobiorców. Leczenie to procedury a nie umiejętności, sztuka. Kasy Chorych naruszyły tą zasadę i dlatego kasta posłała je w niebyt. Politycy czy urzędnicy na leczeniu się z reguły nie znają – opierając się na opinii kasty wiedzą, że ręczne sterowanie daje kontrolę kasy i tej zasady nie dotykają. Kontrola zaś jest możliwa tylko formalistyką – dziś łańcuchem wycen procedur.
W tym jedynie słusznym podejściu do problemu - lekarz działający w swej dziedzinie jako kultywujący zawód – za komuny to bvła prywatna inicjatywa – wróg ludu pracującego miast i wsi. Takie nazewnictwo obowiązywało. Młodzież nie wie – bo skąd? Lekarz miał być pracownikiem państwowym wykonującym opiekę zdrowotną. Czyż nie obwiązuje ta sama zasada. Wtedy wykonanie zabezpieczenia zdrowia (tak się to nazywało) - było bólem głowy i obowiązkiem samorządu (np. Gminy) i rządu (Struktury Wojewódzkiej)
Dziś nie ma czegoś takiego jako obowiązek zabezpieczenia bo to ma załatwić niewidzialna ręka rynku lecz sterowanie pieniądzem już nie jest, broń Boże, rynkowe tylko administracyjne. Dowód? Przy szalejących już cenach wszystkiego i przy warunkach wynikających z RODO – odcinających de facto dzieci i młodzież jako klientów grupowych – zobowiązania kontraktowe są te same czyli po stronie wykonawcy kontraktu rośnie dziura wynikająca z braku wykonań zakontraktowanych procedur. Na papierku ma być zapewniona opieka zdrowotna a pandemia, RODO, nauczenie zdalne, brak możliwości indywidualnego doprowadzenia dzieci i młodzieży do gabinetu – zaoszczędza urzędnikowi pracy i pozostawia kasę w NFZ. Urzędnik nie kiwnie palcem bo to i robota i dla niego szkoda. Kontrakt jest ale zobowiązaniami nie możliwymi do wykonania tylko rujnuje jego wykonawcę. Mało tego kontrakty stałej wysokości od lat nie uwzględniają realiów. Skutki odczujemy wszyscy nie tylko usługo -wykonawcy.
Specjalnie używam tej nomenklatury by uświadomić z jakim monstrum mamy do czynienia. I by było jasne – to nie wykonawcy systemu są winni a to że ten nie ulega zmianie od samego początku. Administracja działa tak jak musi.
Dziś lekarz pracujący prywatnie – jest poza systemem/ Jak ktoś ma pieniądze to płaci mu za to, czym ten lekarz dysponuje lecz nie tymi pieniędzmi które wpłacał przez lata do wspólnego kotła. Tak – lecz lekarz w prywatnym gabinecie nie zawsze ma własny np. tomograf i tysiąc innych rzeczy. Te zresztą dla pojedynczych usług są nierentowne. Co innego – prywatny szpital ale ten z reguły już korzysta ale znów jako pośrednik organizacyjny z umowy z NFZ.
I tak powstaje hybryda – dwu nie tylko etatowości ale i dwutorowości dostępu do narzędzi pracy.
Spółdzielnia szewska czy przychodnia lub szpital to działania nie indywidualne. Tyle, że we własnym warsztacie czy gabinecie – nie ma czegoś takiego jak dorabianie. Jest zarabianie i przyjmowanie zobowiązania za obciążenia infrastrukturą i obsługą z tytułu prowadzenia interesu czyli zarabiania. Dorabianie na boku – jak napiwkami, które jest związane z odrzuceniem obciążeń i –tu - z przyjęciem przez lekarza statusu najemnika, automatu wykonującego swoją robotę w tym systemie jest naturalną konsekwencją. To już było – w soc-nierealiźmie. Oczywiście w obecnym stanie medycyny abstrakcją i błędem byłoby myślenie o dosłownej i prostej relacji między lekarzem, dalej - szeroko rozumianym organizatorze warunków jego pracy i pacjentem. Niemniej – cały czas, od zapanowania komuny i zaszczepienia jej myślenia odrzucającego etykę pracy - to nie pacjent zleca swe leczenie a jest mu ono u-dzie-la-ne. Zasadnicza różnica. W tej konwencji – jak to w socjalizmie – środki do wykonania usługi czyli leczenia, leżą w rękach – dawniej Państwa dziś są w rękach organizatora – świadczeniodawcy czyli szpitala, przychodni czy też właściciela jakiejś spółki,. Ściślej środki są takowemu nadal przekazywane w procedurze administracyjnej, de facto narzucanej przez pośrednika, ze wspólnego worka napełnianego pieniędzmi ściąganymi automatycznie od obywateli do budżetu. Maszynka przekazu nazywa się NFZ, który jest organizacją administracyjną działającą właściwie bez względu na kompetencje w sprawie leczenia. Konstrukcja ta zrzuca odpowiedzialność za infrastrukturę na owego pośrednika. na ogół, bez konieczności liczenia się z warunkami rynkowymi. To stanowi poważny problemem. W urzędzie kompetencje medyczne nie są nawet konieczne – za to urzędnik musi mieć na wszystko podkładkę. Każda bzdura pozostaje prawem i jest uzasadniona jeśli ma podkładkę. Ta staje się podkładką, gdy to wynika z przepisów i regulacji wewnętrznych NFZ a te ustanawia – jeśli nawet sam ustawodawca, to ten i tak działa pod dyktando urzędnika owej maszynki. A rynek obsługi nie jest problemem NFZ Innymi słowy klient wcześniej latami płaci za całą usługę a otrzymuje usługę opłacaną z lekceważeniem warunków rynkowych. Przy tej okazji mamy wyjaśnioną sprawę znakomitej kondycji biur, rosnących i często księżycowych, automatycznie egzekwowanych wymagań kontraktowych itd. Stawiać wymogi można zawsze gdy ich realizacja nie obciąża je stawiającego. Jakosć usług się podnosi – ale kosztem – nie NFZ. Papierologia zakładająca, ze każdy pacjent chce coś wyłudzić a lekarz nakantować jest naturalną konsekwencją. Rośnie sobie system kwitków, terminarzy sprawozdawczość on-line Praktyka życia nie zawsze jest zgodna z takimi konstrukcjami.
Lekarz jako taki jest tu tylko na końcu drabiny organizacji leczenia.
Tak mamy wyłożoną ważną cechę systemową, organizacyjną. Pole dyspozycji finansami to patrzenie na kontrolę kasy i działanie redystrybucji środków. Siłą rzeczy - właśnie systemowo - działa państwo w państwie. I zauważmy nie jedna to taka dziedzina życia. Organizatorom to odpowiada i o realnych zmianach, idących w kierunku budowy relacji lekarz – pacjent w kolejnych reformach co do zasady trudno było mówić. Obecny stan, z konieczności, pociąga za sobą rosnącą wciąż piramidę przepisów, uwarunkowań, umów, nie kończących się aneksów. Urzędnik musi być kryty musi mieć podkładkę na wydawaną kasę. I trudno się mu dziwić.
I tu zaczynają działać cechy właśnie systemu, wymuszające czy może bardziej ułatwiające - co tu dużo mówić – korupcję.
Pierwsza cecha systemowa – gdy mówimy o leczeniu – lekarz jest wykonawcą pracy na rzecz nie tyle pacjenta co swego pracodawcy – organizatora przejmującego środki przydzielone przez NFZ. Organizator dysponuje lokalem, infrastrukturą, obsługą a kasę ma taką jaką otrzyma od zleceniodawcy czyli urzędnika. Lekarz ma pacjentów zaoptowanych i - gdzie indziej – zgłoszonych, z grubsza za to otrzymuje pensję – a kto przyjdzie? Wedle grafiku. Ręczne rozdysponowywanie środków przez urzędnika – daje temu pole do wymuszania warunków tzw. kontraktów.
Tak powstaje pole do wykorzystania tego, że a/ znika bezpośrednia relacja lekarz – leczący i chory – leczony b/ utrwala się koncepcja – i tak sobie dorobi bo c/ za pracę dostanie tyle ile wynika z kontraktu a resztę i tak – jak kelner – dorobi. To taka pieczątka braku rezygnacji z zasad socjalizmu.
Obciążenie działaniem obsługi formalistyką pracy lekarza, kosztem używania aparatury i infrastruktury w istocie nie obchodzi przydzielającego kasę a staje się problemem tego bytu – usługodawca. Stąd przy środkach udzielanych przez NFZ – bywa niezmiennie od lat i w oderwaniu od realiów, koszty działania zaczynają dominować i otwiera się następna motywacja dla jakby dwoistości podejścia do pacjenta.
Negocjacje przy podejmowaniu kontraktu – tylko tak się nazywają. Mają z grubsza podobną funkcję jak w innych dziedzinach prowadzone z potrzeby przepisów tak zwane konsultacje. Ważne by się odbyły i zostały zapisane w sprawozdawczości. Świadczeniodawca albo przyjmuje warunki albo nie – wtedy wypada z puli tych, którzy sprawują opiekę zdrowotną. Trafia na wolny rynek. Wtedy sam musi zadbać o całą infrastrukturę i warunki pracy. A po co? Może przyjąć niskie pobory, mieć dostęp do infrastruktury – która go nie obciąża – i – pobierać kubany za co? Za usługę, za to co i tak ma robić ale ponoć lepiej. Czy lepiej to już sprawa jego sumienia – tego NFZ ani organizator nie sięga bo i nie ma jak. Można dużo kontrolować ale wszystkiego i każdego się nie da. W socjalizmie to działało nawet gdy były kartki na mięso i wszystko inne. Pacjent czyli chory ma oczywiście możliwość przejścia do innego Ośrodka, ale tam nie ma ani tego, który uchodzi za sprawnego (i na ogół nim jest) a często też nie ma tej aparatury
Powszechnie się też nie wie, że wartość tzw. punktu obliczeniowego – (każda procedura nie żadne tam leczenie) z konieczności posiadania podkładki – ma swą wartość punktową a te punkty zsumowane – dziś raportowane on line – stanowią podkładkę pod wartość kontraktu a ściślej – wypłacane pieniądze,.
O magice a właściwie biznesowym znaczeniu potrzasku uczynionego operacją tzw pomocy z racji podjęcia kontynuacji pracy w warunkach pandemii – trzeba by było dłużej pisać. Czasem to pomoc dobijająca. Wystarczy jeden niby dobry a bezwzględny warunek – utrzymania zatrudnienia – by w warunkach deficytu lekarzy i stałego poziomu kontraktu – doprowadzać drobne firmy świadczeniodawców do niewypłacalności. To też jedna ze składowych przyczyn protestów – nie lekarzy przecież w tym systemie a wyrobników punktów u świadczeniodawcy z racji obsługi usługobiorcy. Ten jest na końcu tego łańcucha.
I tak – w tym systemie lekarz nie odpowiada za narzędzia i infrastrukturę, z niej korzysta i jest uwikłany w sieć przepisów i sprawozdawczości. Pacjent jak to się nazywa zaoptowany jest - wedle urzędnika - nośnikiem kasy i wcale nie musi się pojawić w gabinecie. Przynajmniej na poziomie podstawowego kontaktu. To też zależy od rodzaju usługi lekarskiej tylko tam gdzie liczy się właśnie owo zaoptowanie. W papierach gra a urzędnik może wygospodarować środki na swą działalność i mnożenie wymogów. Ich spełnienie obciąża już świadczeniodawców – czyli system tych kosztów nie widzi.
Na to nakładają się ciągle zmieniające się i zależne od indywidualnych interpretacji wymogi wszelakich kontroli.
Jak widać nadal działa fikcja socjalizmu.
I tak została zgrupowana cala rzesza lekarzy automatów którzy nawet przy wielkich kompetencjach i praktycznej wierności przysięgi Hipokratesa są traktowani jak owi szewcy czy kelnerzy.
Na wyższym – i najwyższym poziomie sztuki lekarskiej (kto i jak go wyznacza – to inna sprawa) nawet super lekarz, operator. geniusz medycyny ma dostęp do infrastruktury, za którą nie odpowiada, nadal jest pracownikiem najemnym – odciętym od odpowiedzialności nazwijmy ją – biznesowej. Ba! ma motywację do wykorzystania infrastruktury i prowadzenia już pacjenta w gabinecie prywatnym, w którym wcale nie musi mieć tej infrastruktury potrzebnej do diagnozy i operatywy.
I tak zaczynają już zanikać przychodnie w terenie, rośnie obciążenie szpitali w większych miastach klientami, którzy mogliby być leczeni na miejscu pojawiają się oni jako klienci szpitali i większych zakładów leczniczych.
Lekarz rodzinny. Piękna nazwa, ale dziś treścią jej nie odpowiada bo odpowiadać nie może.
Całość politycznie – cokolwiek by nie powiedzieć – obciąża tych co to deklarowali zmiany, a jak był sobie NFZ jako struktura administracyjna – tak nadal ma się dobrze. I co rządzący tego nie wiedzą?
To tak samo, jak w innej dziedzinie opowiada się o dbałości i dziedzictwo funduje się pamiątki po PRL-u a dobija pamiątki po odzyskaniu niepodległości. I nie mówię tylko o haniebnych zmianach nazw ulic czy blokadach lokalizacji pomników – bo to choroba nienawiści pod hasłem amnezja wartości ma wmieć znamię postępu. To znane z dawna - walcząc o pokój rozwalimy wszystko, byle by zapanował nasz pokój. Nauka też jest obsługiwana czy raczej prowadzona jako dziedzina gospodarki pod dyktando ludzi, dla których dochodzenie do prawdy i jej obrona są na drugim miejscu po umiejętności używania słów kluczy otwierających drzwi dostępu do otrzymania i ważne - rozliczenia dowolnego grantu.
Totalna destrukcja w każdej dziedzinie jest orężem – co warto zapamiętać przy urnie wyborczej. I co ważne, a na tym polega sztuka, owa destrukcja bywa czyniona rękoma entuzjastów dobrych spraw, a czasem tylko po prostu użytecznych wedle zasady Lenina – którzy sami przynoszą sznur, na którym zostaną powieszeni. Cokolwiek by nie mówić – to działanie służby zdrowia ludzie czyli wyborcy odczuwają na własnym garbie. Nie analizują a odczuwają.
Porównują deklaracje i brak zmian.

Dr inż. Feliks Stalony-Dobrzański